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International Journal of Arrhythmia 2013;14(3): 22-25.
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서론
확장성 심근증(dilated cardiomyopathy, DCM)은 좌심실 또는 양 심실의 확장과 심근 수축기능 저하를 특징으로 하는 심근병증으로서 울혈성 심부전의 중요한
원인이 되며, 질병의 경과 중 심실성 또는 심방성 부정맥이 잘 생기고 급사의 발생이 증가하는 것으로 알려져 있다.1,2 특히 심실빈맥은 DCM이 동반된 환자에서 급사와
연관되는 주요한 원인이다. 본 논문에서는 DCM 환자에서의 심실빈맥의 임상 양상, 발생 관련 인자, 발생 기전,
DCM의 예후와 관련된 예측인자, 치료 방법 등에 대해 요약해서 다루고자 한다.
DCM 환자에서의 심실빈맥 및 급사
전체 심부전 환자의 약 50%는 부정맥에 의한 급사이고 나머지 50% 정도는 심부전의 악화로 인해 사망하는 것으로 알려져 있으며, 심부전 증상이
심해질수록 부정맥에 의한 급사보다는 진행되는 심부전으로 사망한다.2 그러나 부정맥에 의한 급사 또한 NYHA (New
York Heart Association) class가 높을수록 증가하는 것으로 알려져 있다.3 심실빈맥은 DCM이 동반된 환자의
50~60%에서 관찰되며, 비지속형 심실빈맥은 80%까지 관찰되지만, 심실빈맥이 급사의 유일한 원인은 아니다.4 Luu 등에 의하면 말기 심부전 환자에서 발생한
심정지의 38%만이 일차적 심실빈맥에 의한 것이었고, 나머지 62%는 서맥 또는 전기기계해리(electromechanical
dissociation) 등에 의한 것으로 보고되었다.5
심실빈맥 발생 관련 인자 및 발생 기전
DCM에서 심실성 부정맥의 발현에는 DCM의 병태생리와 관련된 다양한 인자들이 기여하는 것으로 보인다.
저칼륨혈증이나 저마그네슘혈증 등의 전해질 이상, 혈전 또는 색전에 의한 심근허혈 등이 부정맥 발생에 관여할 수 있다. DCM 환자의 부검을 통한 연구 중 대상
DCM 환자의 상당수에서 좌심실 심내막하 반흔(subendocardial scar) 및 섬유화가 진행된 다수의 부위가 관찰되었는데, 이들 병변은 회귀성 부정맥의 기질로 작용할 수도 있다.
DCM에서 진행되는 심실의 구조적 및 역학적 변화는 심실의 다양한 전기생리학적 변화를 초래하며, 비정상적 자동능이나 방아쇠 활동 등에 의한 부정맥이 발생할
수도 있다. 체내 catecholamine의 상승은 직간접적으로
부정맥의 발생에 기여할 수 있는 것으로 알려져 있으며,
DCM의 치료에 사용되는 다양한 약제 역시 부정맥을 야기할 수 있다. 실제 임상에서 DCM에서의 심실빈맥 발생 기전에 대해서는 많은 이견이 있으나
심근의 반흔 등에 의한 심근회귀빈맥(myocardial reentry), 국소성 심실빈맥(focal origin), 각회귀 심실빈맥(bundle branch reentry) 등으로 구분할 수 있다.
Pogwizd 등은 심장 이식수술을 받는 DCM 환자에서 수술 중 시행한 mapping을 통해 심실빈맥이 국소성 기전에 의해 발생함을 주장했으나,6 DCM에서의 심실빈맥은
반흔과 관련된 심근 내 회귀 기전에 의한 것이라고 여겨진다.7 Soejima 등은 심실빈맥을 보인 28명의 DCM 환자에 대한 전기해부학적 mapping을 통한 연구에서
심실빈맥의 79%는 반흔과 관련된 심근 회귀 기전에 의한 것이었고, 17%는 국소성이었으며, 7%가 각회귀에 의한 것임을 보고하였다.8
각회귀 심실빈맥은 DCM에서 매우 특징적이며 His-Purkinje system을 포함하는 대회귀(macro-reentry) 기전에 의한 빈맥으로, 대체로 전향 전도(antegrade
conduction)는 우각으로, 역향 전도(retrograde conduction)는 좌각으로 이루어진다. 이는 전극도자절제술로 치료될 수 있는 빈맥이므로 DCM 환자에서 발생한
심실빈맥의 QRS파의 형태가 동율동 때의 QRS파 형태와 동일할 경우, 반드시 각회귀 심실빈맥을 의심해 보아야 한다.
DCM 환자의 사망률의 예측인자와 심실빈맥
DCM의 예후는 기저 원인에 따라 차이가 나는 것으로 알려져 있다.9 특발성의 경우 5년 사망률이 약 20%이고, 이 중 급사는 약 30% (8~51%)에 해당한다.1,2
DCM의 사망률을 예측할 수 있는 인자로는 좌심실 구혈률이 가장 신뢰도가 높으며, 그 외에도 폐모세혈관 쐐기압(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP >20
mmHg), 심박출계수(cardiac index <2.5 L/min/m2),
폐고혈압, 그리고 중심정맥압 상승 등의 혈역학적 변수들이 있다.10 또한 NYHA class III/IV, S3 sound 등도
DCM 환자의 예후와 관련이 있으며, 실신(syncope)은 급사의 고위험과 연관되어 있다.
저나트륨혈증이나 혈중 norepinephrine, renin 등의
상승 또한 예후와 관련이 있다.11,12 DCM 환자에서의 조직생검 소견이나 좌심실의 확장 정도 등은 DCM 환자의
생존과 관련성은 없는 것으로 알려져 있다. 심전도에서
보이는 좌각차단, 1도 또는 2도 방실차단, QRS파 간격의 연장 등은 DCM의 불량한 예후와 연관이 있었다.13,14
비지속성 심실빈맥(non-sustained VT, NSVT)의 경우 NYHA class I, II의 환자에서 약 15~20%, NYHA class IV에 해당하는 환자의 50~70%에서 발견되지만,
이 NSVT와 DCM에서의 사망률이나 급사와의 연관성은 명확하지 않다. 또한 NSVT를 가진 환자들에서 급사의 고위험군을 평가하기 위한 방법으로 신호 평균화 심전도(signal average electrocardiogram), 전기생리학 검사 등이 이용되어 왔으나, DCM 환자에서의
그 유용성은 아직 확실하지 않다.15
약물 치료 및 device 치료
DCM 환자에서의 안지오텐신전환효소 억제제, 안지오텐신수용체 차단제, 베타차단제 등을 이용한 약물 치료는 좌심실 기능저하를 개선하여 생존율을 향상시키는
것으로 알려져 있다. 하지만 장기간의 약물 치료에도 호전이 없는 경우 이식형 제세동기(implantable cardioverter
defibrillator, ICD)나 심장재동기화치료(cardiac
resynchronization therapy, CRT) 등이 도움이 될 수
있다. ICD는 허혈성 혹은 비허혈성 심근병증 또는 심실 기능이 낮고 증상을 동반하는 지속성 심실빈맥을 가진 환자의 이차 예방 효과에서 amiodarone보다 우월하다는 것이 입증되었다.16
고위험군에서 ICD의 일차적 예방 역할 또한 DEFINITE (Defibrillator in Non-Ischemic
Cardiomyopathy Treatment Evaluation) 연구와 SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death Heart Failure
Trial) 연구 등을 통해 긍정적으로 보고되었다. DEFINITE
연구에서 ICD는 DCM 환자에서 부정맥에 의한
사망률을 80% 낮추고, 이러한 사망률의 감소는 NYHA
class II 보다는 III의 환자에서 보다 큰 것으로 보고되었다.17 SCD-HeFT 연구에서는 NYHA class II 혹은 III의
심부전을 가지고 좌심실 구혈률이 35% 미만인 관상동맥질환 혹은 비허혈성 DCM 환자에서 표준 약물 치료와
amiodarone을 사용한 경우 전체 사망률 개선 효과는 없었으나, ICD를 시술한 군에서는 5년 후에 7.2%의 의미있는 사망률 감소를 보였다.18
DCM 환자의 30~50%에서 심전도상 심실 내 전도장애 및 좌각차단이 동반되는 것으로 알려져 있다.
CRT의 경우 NYHA class III 또는 IV, 좌심실 구혈률 35% 미만, QRS파의 간격이 120 ms 이상이면서 좌심실의 dyssynchrony를 가진 심부전 환자를 대상으로
한 CARE-HF (CArdiac REsynchronisation in Heart Failure)와 COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in
Heart Failure) 연구 등에서 사망률 및 유병률을 낮추는 데 효과가 있음을 보여주었다.19,20
전극도자절제술
ICD가 DCM 환자의 사망률은 감소시키지만, 증상을 동반하는 심실빈맥의 재발을 예방하지는 못한다. 또한
고위험도 환자에서 일차적 예방 목적으로 ICD를 삽입한 환자 중 2.5~12%가 부정맥을 경험하는 것으로 알려져 있다.21 따라서 전극도자절제술의 역할이 중요시되고
있으며, 심실빈맥에 대한 전극도자절제술은 3차원 영상의 전기해부학적 mapping 시스템의 도입 등 기술적 발전과 더불어서 그 치료 성공률 또한 향상되고 있다.
특히 전극도자절제술은 DCM 환자에서 자주 관찰되는 각 회귀 심실빈맥에 효과적일 수 있다.
결론
DCM 환자에서 심실빈맥의 치료 목적은 첫째, 급사의 위험을 줄이는 것이고, 둘째, 증상을 동반하는 심실빈맥 발현을 최소화하는 것이다.
DCM 환자는 좌심실의 기능 저하가 악화됨에 따라 급사 및 심부전과 관련된 사망이 증가하는 것으로 보고되었다. 그러나 베타차단제, 안지오텐신전환효소 억제제 및
안지오텐신수용체 차단제 등의 약물 치료 및 의료기 치료가 발전됨에 따라 전반적인
생존율이 높아지고 있다. 이와 함께 DCM의 유병률 또한 높아지고, 심실성 부정맥의 빈도가 높아짐에 따라 이에 대한 적절한 치료가 요구된다.
최근 전극도자절제술의 발전으로 DCM에 동반된 심실빈맥에서 이를 이용한 치료 성공률이 점차 높아지고 있다.
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