2018년 대한부정맥학회 실신 평가 및 치료 지침 – 총론
2018 KHRS guideline for the evaluation and management of syncope-Part 1
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Trans Abstract
Syncope is a very common symptom that occurs in all age groups, especially in adolescents and elderly people. The cause of syncope is very diverse, and patients with syncope visit various medical departments such as general medicine, cardiology, neurology, and emergency medicine. If we do not perform appropriate diagnostic tests based on detailed history of syncope, we may have some diffi-culty to identify the cause of syncope. Failure to identify the cause of syncope can lead to physical trauma due to recurrence of syncope or may increase the risk of cardiovascular events in the future. How-ever, there is no Korean guidelines for the diagnosis and treatment of syncope yet. Considering these circumstances in Korea, we prepared writing and publishing committee for evaluation and management guidelines of syncope in the Korean Society for Holter and Nonin-vasive Electrocardiology (KSHNE) under the Korean Heart Rhythm Society (KHRS). In this guideline, we reviewed the Korean published literatures and European / American guidelines on syncope.
1. 서문 (Preamble)
실신 (Syncope)은 모든 연령층에서 발생하는 매우 흔한 증상으로 특히 청소년과 노년층에서 그 발생 빈도가 높다. 실신 발생 원인은 매우 다양하고, 실신 환자는 일반 내과, 심장내과, 신경과, 청소년 의학과, 응급의학과와 같은 다양한 진료과를 방문한다. 이때 자세한 실신 병력 조사를 근거로 적절한 진단적 검사를 시행하지 않는 경우에는 여러 가지 검사를 하여도 실신의 원인을 규명하지 못할 수 있다. 실신 당시 경련 증상을 수반하여 뇌전증 (epilepsy)으로 진단하여 치료받는 경우도 있다. 조기에 실신의 원인을 규명하지 못하면 실신 재발로 인한 신체적 외상을 입거나, 실신을 야기하는 선행 심장 질환으로 향후 심장 돌연사나 심혈관계 사건 발생 위험이 증가할 수 있다. 실신의 이러한 임상적 중요성 때문에 국외에서는 2009년 유럽 심장학회(European Society of Cardiology, ESC)에서 발표한 실신의 진단 및 관리에 대한 지침서1 이후, 2017년 미국심장학회 (American College of Cardiology, ACC) 와 미국심장협회 / 미국부정맥 학회 (American Heart Association/Heart Rhythm Society, AHA/HRS) 에서는 실신 환자의 평가 및 관리에 대한 지침서를 발표하였으며, 2 2018년 유럽심장학회에서는 다시 개정된 지침서를3 발표하였다. 실신의 원인 중 가장 흔한 반사성 혹은 신경 매개성 실신 (reflex syncope, RS or neutrally mediated syncope, NMS) 특히 혈관미주신경성 실신 (vasovagal syncope, VVS)이 의심되는 경우 확진을 위해 기립경사테이블 검사 (head-up tilt, HUT)가 시행되고 있다. 간헐적으로 발생하는 부정맥을 진단하기 위한 이식형 사건기록기 (implantable loop recorder, ILR or implantable cardiac monitor, ICM)도 최근 시술 및 추적 검사 수가가 급여화 되어 원인불명의 실신 환자에서 부정맥 원인 진단에 많은 도움을 주고 있으며, 실신 관련 임상적 연구 결과들이 많이 발표되었다. 그러나 아직까지 실신 환자의 평가 및 치료 지침 관련 국내 지침서가 없는 실정이다. 이러한 국내 실정을 고려하여 이번에 대한부정맥학회 (Korean Heart Rhythm Society, KHRS) 산하 대한심전도신호연구회 (Korean Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, KSHNE)에서 실신 환자의 평가 및 관리 지침서에 대한 작성 및 출판 위원회를 구성하여 실신 관련 국내외 발표된 문헌과 최근 국외 지침서를 검토하여 국내 지침서를 작성하게 되었다. 위원은 심장내과, 소아청소년의학과, 신경과, 응급의학과 전문의들로 구성하였다. 이번 지침서에서는 실신의 진단적 검사와 치료에 적절한 권고 등급 (표 1)과 권고 뒷받침하는 증거 수준 (표 2)을 제시하였다.
2. 서론 (Introduction)
2018 대한 부정맥 학회의 실신 환자 평가 및 관리 지침서는 실신 관련 국내외 발표 문헌, 2017년 미국심장 학회/미국심장협회/부정맥학회의 실신 환자 평가 및 관리 지침서2, 2018년 유럽심장학회 실신 진단 및 관리 지침서3를 참조하여 작성되었다. 2018 대한부정맥학회 지침서는 일반적인 실신의 정의와 실신과 혼동되는 유사한 증상과 실신 환자의 초기 평가와 표준화된 진단적 검사 및 알고리즘을 먼저 제시하였다. 총론에 이어 발표될 각론에서는 개별 실신 원인에 대한 진단과 관리는 그 발생 빈도에 따라 순차적으로 기술하였다. 실신의 원인 중 가장 흔한 반사성 실신 특히 혈관미주신경성 실신의 경우에는 최근 실신 재발 방지와 치료 방법의 개정된 내용들을 추가하였고, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심장질환에 의한 실신, 원인불명의 실신 순으로 기술하였다. 과거 여러 가지 진단적 검사에도 불구하고 원인불명의 실신은 장기간 환자의 심전도 모니터링이 가능한 이식형 사건기록기가 널리 사용되어 부정맥 원인이 많이 진단되고 있다. 특별 이슈에서는 몇가지 임상적 이슈들이 기술되었다. 혈관미주신경성 실신 시 사지 경련 소견을 보여 뇌전증으로 잘못 진단되는 경우와 정신과적인 문제로 발생하는 심인성 가성 실신 (psychogenic pseudosyncope), 그리고 신경과적 평가에 대한 기술을 추가하였다. 소아청소년에서 발생하는 실신의 경우에는 혈관미주신경성 실신이 많지만, 선천성 심장질환 환자에서 발생하는 부정맥에 의한 실신에 대해서도 기술하였다. 노인의 경우 실신이 한가지가 아닌 복합적인 경우가 많기 때문에 이에 대해서도 추가 기술하였다. 그리고 모든 실신 환자에서 관련되며 사회 생활에서 문제가 될 수 있는 운전, 운동의 제한에 대한 권고 사항도 언급하였다. 응급실에 실신 환자가 내원하는 경우, 그 위험도에 따라 입원 여부를 결정하는 표준화된 체계적인 접근이 필요하며, 실신관리부서 (syncope management unit)의 필요성에 대해서도 기술하였다.
3. 본론
[1] 실신의 정의 및 분류
1.1 정의
•실신은 뇌혈류량 감소로 인한 일시적 의식 소실로 정의된다. 실신은 발생이 즉각적이며, 지속 시간이 짧고 회복이 자발적으로 이루어지는 것을 특징으로 한다.
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•실신전단계 증상 (presyncope)은 실신이 발생하기 직전에 경험하게 되는 증상이다. 현기증 (lightheadedness), 터널 시야 (tunnel vision), 일시적 시력 상실 (graying out)과 같은, 의식 소실까지 이어지지는 않으나 일정 정도 변화된 의식 수준 등의 증상으로 발현될 수 있다.
하지만 일시적인 의식 소실 (loss of consciousness)은 실신뿐 아니라 다른 질환들에서도 유발될 수 있으므로, 이에 대한 명확한 정의가 필요하다.
•일시적인 의식소실은 기억상실, 운동 조율 능력의 상실, 자극에 대한 무반응을 동반한 의식소실이 짧은 기간 동안 지속되는 상태이다.1
•실신은 비외상성 일시적인 의식 소실의 한 형태이고 뇌전증에 의한 발작, 심인성, 기타 원인에 의한 일시적인 의식 소실과는 감별을 해야한다 (그림 1).
일시적인 의식소실을 유발할 수 있는 질환들을 표 1에 열거하였고, 이러한 질환들을 주의 깊게 감별하여야 실신에 대한 정확한 진단을 내릴 수 있다. 실신과 다른 질환의 중요한 감별점은 뇌혈류부전 (cerebral hypoperfusion)의 발생 유무이다.1,4 예를 들어 간질 발작은 과도하게 활성된 뇌의 활동에 의하여 유발되며, 심인성 가성실신은 전환장애 (conversion disorder) 증상의 일부로 나타나는 것이다.
[2] 역학
실신은 다양한 원인과 상황에서 발생하므로, 유병률에 대한 통계는 연구 대상군에 큰 영향을 받는다. 또한 역학 자료의 수집이 통일된 방식으로 이루어지지 않아서 실신과 관련한 역학적 분석을 더욱 어렵게 한다. 이러한 어려움으로 인하여 한국의 실신의 현황에 대한 역학적 통계 분석은 매우 부족한 상황이다. 이 지침에서는 서구에서 진행된 연구를 결과를 참조하였다.
실신의 유병률이 41%에 이르며, 13.5%의 환자에서는 반복적으로 실신을 경험한다고 보고하였다.11 또한 1925명을 대상으로 한 단면연구에서도 364명의 환자가 평생 한번은 실신을 경험한다고 보고하였다.12 20대, 60대 혹은 80대에 발생률이 증가하는 양상을 보인다. 남성에 비하여 여성의 유병률이 더 높다 (22% vs. 15%, p<0.001).12 노령인구에서 반복적인 실신을 예측할 수 있는 인자로 대동맥판 협착, 신기능저하, 좌각차단, 남성, 만성폐쇄성 폐질환, 심부전, 심방세동, 고령 및 정형외과 약물 복용력을 들 수 있다. 발생 빈도에 있어서, 반사성 실신이 가장 흔하며 (21%), 심장기인성 실신 (9%)과 기립성 저혈압에 의한 실신 (9%) 순으로 호발 하지만 원인 불명의 실신도 37%에 이른다.13–15 고령 환자의 경우 실신으로 인한 병원 입원 및 사망이 증가하는 경향이 있다. 80세 이상의 환자 중 58%가 병원에 입원하고, 고령 환자의 연간 실신 발생률은 7%에 이르며, 이중 30% 가량의 환자에서 실신을 다시 경험하는 것으로 보고되었다.16,17 하지만 노인의 경우 실신과 단순 낙상이 혼재되어 있는 경우가 많아 이를 명확하게 구분하는 것이 힘든 경우가 많다.
[3] 실신의 초기 평가
일시적 의식 소실이 의심되는 환자가 방문하면, 환자의 증상에 대한 철저한 병력청취를 통하여 정말 일시적 의식 소실이 발생했는 지를 확인해야한다. 그리고 과거의 실시 병력이 있는 경우 실신의 재발 가능성이 높기 때문에 이전의 병력도 반드시 청취하여야 한다.18,19 이 과정을 통하여 일시적 의식 소실을 유발할 수 있는 여러 질환들을 감별할 수 있게 된다. 일시적 의식 소실에 대한 평가 흐름도는 그림 2에 제시되어 있다.
초기 평가에서 반드시 수행되어야 할 질문은 다음과 같다:
(1) 환자의 증상이 일시적 의식 소실의 정의에 부합하는가? 일시적 의식 소실은 다음의 네 가지 특징을 가지고 있다: 짧은 지속시간, 운동 조율 능력의 상실, 자극에 대한 무반응 및 의식 소실 기간의 기억 상실이다.
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(2) 일시적 의식 소실이 맞다면, 실신으로 인한 것인가 혹은 감별이 필요한 다른 질환에 의한 것인가?
일시적 의식 소실을 유발하는 다른 의학적 상태 (표 1)에 특징적인 증상과 징후가 있는지를 살펴보아야 한다.
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(3) 실신이 의심된다면, 병력 청취를 통하여 명확한 진단이 내려질 수 있는가?
반사성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심장 기인성 실신에 특징적인 증상과 징후를 가지고 있을 경우 병력 청취로 원인을 추정할 수 있다.
(4) 심혈관 질환이나 이로 인한 사망의 가능성과 연관된 실신인가? 심혈관 질환으로 인한 실신의 경우, 향후 재발 시 돌연 심장사의 위험이 높음으로 사망으로 이어질 수 있는 고위험의 상태이므로 즉각적인 검사를 시행하여 진단 후 치료를 하여야 한다.
[4] 실신의 진단
실신이 의심되는 일시적 의식 소실을 호소하는 환자를 평가 시 다음의 요소를 반드시 포함하여야 한다:
•현재 및 이전의 의식 소실 사건에 대한 자세한 병력을 환자와 실신 당시 목격자가 있었다면 목격자로부터도 청취해야 한다.
•누운 자세 및 기립 시 혈압 측정을 포함한 이학적 검진
• 12유도 심전도
초기 평가를 통하여 진단 기준 (표 5)에 부합되는 소견이 확인되면, 진단을 확정하거나 추정 진단을 내릴 수 있다. 이럴 경우 추가적인 검사는 더 이상 요구되지 않으며, 진단에 맞추어 치료 계획을 수립할 수 있다.
하지만 표 5에 제시된 진단 기준 및 표 3에 제시된 임상 상황과 부합하지 않을 경우에는 진단을 유보하여야 하며, 위험도 평가 과정을 진행하여야 한다.
[5] 실신 환자의 위험도 평가
응급실에 실신이 의심되어 내원한 환자의 평가는 다음의 세가지 질문에 초점을 맞추어야 한다.
(1) 실신을 유발하는 심각한 기저질환이 있는가?
응급실 의사는 급격한 악화를 유발할 수 있는 기저질환의 유무를 우선적으로 판단하여야 한다.37,38 또한 기저질환이 확인되었을 경우, 이에 대한 처치에 초점을 맞추어야 한다. 왜냐하면 많은 환자(40-45%)가 비-심혈관계 및 심혈관계 질환을 가지고 있기 때문이다.39 표 4는 응급실에 방문한 실신 환자의 임상적 특징에 근거한 위험도 분류 방법을 제시하였다.
(2) 실신으로 인하여 중대한 문제가 유발될 수 있는가?
실신은 원인에 따라 환자의 예후가 달라지게 된다. 고위험도를 가진 실신 환자의 경우 심장기인성 실신일 가능성이 매우 높다. 구조적 심질환이나26,27,30,32–34 악성 부정맥48 같은 심장 기인성 실신은 초기에 진단하여 적절한 치료를 하지 않으면 향후 심장돌연사를 초래할 수 있어 특히 주의를 기울여야 한다. 반면 반사성 실신과 같은 저위험도의 실신의 예후는 매우 우수한 편에 속한다.8 하지만 기립성 저혈압에 의한 실신의 경우 동반 질환의 중증도에 따라 사망률이 두배 가량 증가하는 것으로 알려져 있다. 실신의 원인의 파악을 통해 추후 발생할 수 있는 문제에 대하여 미리 대처할 필요가 있다.49
(3) 환자는 병원에 입원하여야 하는가?
응급실에 방문한 실신 환자의 대략 50%가 입원하는 것으로 알려져 있다. 정형화된 프로토콜을 통하여 입원 결정을 하더라도 입원률에는 큰 영향이 없는 것으로도 알려져 있다. 표 6은 응급실에 방문한 입원 환자의 입원 여부 결정을 위한 지침을 제시하고 있다.50–54
입원 여부를 결정하기 위하여 병력, 위험도 평가 점수 체계가 기존의 여러 연구에서 제시된 적이 있었다. 하지만 모든 연구에서 위험도 평가 점수 체계의 민감도 및 특이도가 매우 낮은 것으로 확인되었고, 입원 감소에도 큰 도움이 되지 않는 것으로 확인되었다. 따라서 그 동안 여러 연구들에서 제시된 위험도 평가 점수 만으로 입원 여부를 결정해서는 안된다. 유럽심장학회에서는 응급실 내원한 실신 환자를 대상으로 위험도에 따른 권고 사항 (표 7) 제시하고 있다.
이러한 분류 기준을 근거로 우리는 응급실의 실신 환자의 진단 및 치료 흐름을 다음과 같이 제안한다(그림 3).
[6] 실신의 진단 검사 기법
실신 평가를 위한 각 검사의 검사 대상 및 진단의 권고 수준은 실신의 진단과 치료를 위한 2018 유럽 심장학회 가이드라인을 준용하였다.3
4. 결론 (Conclusion)
2018년 대한 부정맥 학회 지침서 총론에서는 일반적인 실신의 정의와 실신과 혼동되는 유사한 증상, 실신 환자의 초기 평가와 표준화된 진단적 검사 및 알고리즘을 최근 발표된 국외 실신의 진단 및 관리 지침서를 참조하여 제시하였다. 특히 응급실 내원한 실신 환자에서 향후 발생할 심장 관련 위험도 정도에 따른 치료 흐름도를 제시하였다. 추후 발표될 각론에서는 개별 실신 원인에 대한 진단과 관리를 기술하고, 특별 이슈에서는 신경과, 정신의학과, 소아청소년과, 응급의학과 관련 임상적 문제와 실신 환자에서 운전, 운동과 관련된 문제를 다룰 예정이다.