서론

  돌연사의 주요 원인은 관상동맥질환과 심근질환으로 이에 대한 원인 치료와 삽입형 제세동기 시술을 통한 돌연사 예방이 치료의 근간으로 알려져 있다. 드물지 않게 심전기 생리학적 이상에 의하여 돌연사가 발생할 수 있으며, 대표적인 원인으로 QT연장증후군과 브루가다 증후군이 있다. QT연장증후군은 나트륨 또는 칼륨 통로의 유전학적 이상으로 발생하는 선천성 QT연장증후군과 약제, 전해질, 저체온증과 같은 가역적인 원인에 의하여 발생하는 후천성 QT연장증후군이 있다. 특히 가역적인 원인에 의하여 QT연장과 torsade de pointes (TdP)가 발생한 경우 원인 인자를 찾아 이를 제거해 주면 삽입형 제세동기 시술이 반드시 필요하지 않을 수 있다. QT연장을 초래하는 모든 약제에서 돌연사가 보고된 것은 아니어서 QT연장만으로 돌연사의 위험성을 단정짓기는 어렵다. 그러나 약제 사용시 심전도상에 QT연장이 나타나는 경우, 특히 순환기내과 약제 외에다른 약물 또는 성분미상의 약제와 병용 투여를 하는 경우TdP 발생과 돌연사 위험에 대한 주의가 필요하다. 최근 건강 증진보다는 몸매 관리를 위하여 무리한 체중 감량을 하려고 무분별하게 식품이라고 볼 수 없는 체중감량보조제를 남용하는 경우가 늘고 있다. 체중감량보조제 속에 치명적인 부정맥을 일으킬 수 있는 성분이 포함되어 있는 경우가 있다. 또 여러 체중감량보조제를 혼용할 경우 또는 다른 약제와 병용 투여할 경우 돌연사의 위험성은 낮지 않을 것으로 예상되며, 실제 체중 감량 중 돌연사가 드물지 않게 보고되고 있다. 체중감량보조제의 일부 성분은 한약재로 이용되는 약초와 유사한 성분인 경우가 있어 QT연장과 돌연사와 관련된 성분에 대한 충분한 고찰이 필요하다. 본 장에서는 QT 연장 및 돌연사와 관련된 약제와 보조식품(supplements)에 대해 알아보고자 한다.

돌연사와 관련된 약제

   돌연사와 관련된 약제의 대표적인 경우는 약제에 의하여 QT간격이 증가되는 후천성 QT연장증후군이다. 후천성QT연장증후군은 가역적 인자들에 의하여 QT간격이 병적으로 연장된 경우로 TdP가 발생할 위험이 있으나, 원인 제거 시 QT간격이 정상으로 회복하는 특징을 가지고 있다.
   심전도상의 QT간격은 심실세포들의 활동전위의 합으로 QT연장은 심실 일부의 활동전위가 연장되어 있다는 것을의미한다. 활동전위연장은 재분극 전류의 감소로 발생하는데 내향전류의 증가 또는 외향전류의 감소가 원인이다. 다양한 이온통로의 유전변이가 선천성 QT연장증후군을 발생시키지만 후천성 QT연장증후군은 거의 대부분 특정 칼륨전류, IKr (rapid component of delayed rectifier)이 억제되어서 발생한다.¹ I_Kr 은 HERG (또는 KCNH2) 유전자-선천성QT연장증후군2 (LQTS2)의 문제유전자-로부터 만들어진 이온통로로 칼륨 전류를 발생시킨다. I_Kr 차단제는 QT를 연장시켜 TdP가 발생할 위험성을 높이지지만 QT연장 자체만으로는 TdP가 발생하지 않는다. 단순한 QT연장보다는 심실벽 내의 재분극 분산도(transmural dispersion of repolarization)의 증가, T-wave alternans와 beatto-beat QT variability 등이 TdP 발생 위험성과 관련이있다.² 예를 들어 amiodarone과 같은 경우 QT연장에 비하여 TdP의 발생은 매우 드문데 심실벽의 세 가지 세포들(epicardial, endocardial, midmyocardial [M] cells)의 재분극을 모두 연장시켜 재분극의 transmural dispersion이크지 않아서 TdP의 발생 위험을 높이지 않는 것으로 추정하고 있다.³ 재분극 시기에 L-type 칼슘 통로 또는 나트륨 통로가 열려서 발생하는 조기 후탈분극(early afterdepo larization, EAD)의 발생도 TdP 시작에 중요한 역할을 하고 있다. Verapamil은 대표적인 I_Kr 차단제이지만 inward calcium current를 억제하여 오히려 QT간격을 줄이고, EAD 발생을 억제시켜 TdP가 거의 발생시키지 않는다.⁴ Table 1은 QT간격을 연장시킬 수 있는 대표적인 약제들을 정리하였다(추가 정보는 http://www. azcert.org/medicalpros/drug-lists/drug-lists.cfm 참조).



   약제에 의한 QT연장증후군은 여성, 저칼륨혈증, cytochrome P450 대사 약제를 같이 사용하는 경우 발생위험이 증가하는 것으로 알려져 있다. 또한, 전해질 이상(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증), 서맥, 여성, 뇌혈관질환(지주막하출혈, 뇌경색, 뇌염, 두개강외상), cytochrome P450 억제 등은 TdP로 진행할 위험성을 높이는 것으로 보고되고있다.
   치료는 QT간격을 연장시킬 가능성이 있는 약제 사용을 중단하고 저칼륨혈증과 서맥을 교정하여 TdP로 진행하지 않도록 한다. 그러나 약제에 의한 QT연장증후군에서 TdP가 발생하면 마그네슘 교정과 임시형 심박동기로 심박수를 높게(분당 90~110회) 유지하도록 한다.

돌연사와 관련된 보조식품
   
   인터넷에서 많이 팔리는 체중감량보조제의 주요 성분과 부정맥/돌연사와의 관련성에 관한 연구가 최근 보고되었다.⁵ 체중감량보조제의 주요 성분 중 8가지 성분(마황[Mahuang], 광귤[Citrus aurantium], 녹차[green tea], 인삼[ginseng], 감초[licorice], 카페인[caffeine anhydrous], 과라나[guarana], 메밀[buckwheat])들이 심장 부작용을 일으킬 수 있다. 마황(일명 Chinese ephedra)은 ephedrine과 pseudoephedrine 성분으로 체중 감소와 운동 능력을 향상시키는 것으로 되어 있으나, 심각한 심장 관련 부작용으로 인하여 미국에서는 2004년 이후 판매가 금지되었으나 체중감량보조제로 사용되고 있다.^6,7 감초는 항경련, 항염증, 변비 완화와 같은 효과도 있지만, mineralocorticoid효과로 인하여 저칼륨혈증, 수분저류, 심부전 악화, 치명적인 부정맥을 발생시킬 수 있다.^8,9 마황과 감초 이외의 성분들은 다른 성분들과 같이 복용하였을 때 상승 작용을 일으켜 심각한 부정맥을 초래할 수 있다. 인삼은 warfarin의 효과를 감소시킬 수 있고, 광귤은 cytochrome P450에 의하여 대사약물의 농도를 올릴 수 있어 이와 관련된 약제를 사용하고 있는 경우 특히 주의가 필요하다. 광귤과 카페인을 많이 포함하고 있는 과자나 또는 녹차를 같이 복용하거나 인삼을 마황과 같이 복용하는 경우 치명적인 심실성 부정맥까지 발생할 수 있다.^10-12 향후 보조식품과 돌연사의 직접적 인 관련성에 대해서는 추가적인 연구와 고찰이 필요하다.
   초오(Aconitine Ciliare)는 한방에서 진통, 강심, 보온을 목적으로 비교적 흔히 사용하는 약제다. 초오의 성분 중aconitine은 나트륨 통로 활성화, 활동전위 기간 연장, 세포내 칼슘 농도 증가로 인하여 치명적인 심실성 부정맥이 적지않게 발생하는 것으로 보고되고 있다.¹³ 석청(Mad-honey)은 야생에서 추출된 꿀을 말하는데 나트륨 통로 및 미주신경 활성화를 시키는 grayanotoxin이 함유되어 있어 이로 인한 동기능 부전이 발생할 수 있다. 석청 중독에 의한 심한 서맥성 부정맥, 저혈압이 발생할 수 있고, 심하면 방실차단, 심실 내전도장애 및 심실빈맥도 발생할 수 있다.14 최근 건강식품으로 자연산물에 대한 선호도가 증가하고 있어서 무분별한 남용에 의한 심장 부정맥 발생위험이 높아질 것으로 예상된다.

결론

   특정 약제 또는 보조식품은 심전도상의 QT간격을 연장시키고 치명적인 부정맥인 TdP를 발생시켜 이로 인한 돌연사까지 진행할 수 있다. 특히 TdP와 돌연사로부터 소생한 환자의 경우 반드시 약제와 보조식품에 의하여 발생한 것인지 자세한 병력 청취와 심전도상의 QT간격을 확인하여 감별하는 것이 중요하다. 또한 QT를 연장시킬 수 있는 것으로 알려진 약제를 사용할 때는 다른 약물과의 상호작용을 반드시 고려하고, 전해질 이상, 서맥 등의 위험인자를 교정하여 TdP의 발생을 예방하는 것이 중요하겠다.

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