Electrical storm의 임상적 의의 및 치료 현황

International Journal of Arrhythmia 2012;13(1): 13-17.

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Electrical storm의 임상적 의의 및 치료 현황
원광대학교 의과대학 내과학교실 고 점 석 / 김 남 호 Jum-Suk Ko, MD / Nam-Ho Kim, MD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine,Wonkwang University School of Medicine and Hospital, Jeonbuk, Korea

Electrical storm의 정의

   Electrical storm은 1990년대 초반부터 사용된 용어로서 단시간 내에 심실빈맥이 반복해서 발생하는 심장의 전기적 불안정 상태를 의미한다. Electrical storm의 임상적인 정의에 대해서는 연구자에 따라 다양한 견해를 보인다(Table 1). 일반적인 기준으로는 24시간 이내 2회 이상의 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생하는 경우를 의미한다. 또 다른 정의로는 심실빈맥 종료 후 바로 다시 발생하는 경우나 잦은 심실빈맥으로 인하여 24시간 동안 심실성 율동이 정상 동율동보다 많은 경우에도 electrical storm으로 보는 견해도 있다.¹
   삽입형 제세동기(implantable cardioverterdefibrillator, ICD)를 삽입한 환자에서는 electrical strom의 정의가 다른데, ICD가 감지한 '적절한' 심실빈맥이 24시간 이내 3회 이상 발생한 경우 해당한다. 한편, 항빈맥 심박조율(antitachycardia pacing)이나 심율동전환(cardioversion) 등 ICD에 의한 심실빈맥 치료가 3회 이상 발생한 경우로 정의하는 group도 있으며, 이 정의에 따르면 심실빈맥 설정 영역에 미치지 못하는 느린 심실빈맥이나 ICD에 의하여 종료가 실패된 경우는 포함되지 않는다. ICD 삽입 직후에 발생하는 심실빈맥은 발생 기전에 있어 차이가 있는 것으로 간주되어 일반적으로 electrical storm의 정의에 포함되지 않는다. ICD 삽입 환자에서 'Incessant VT'라는 용어도 많이 사용되는데 이것은 electrical storm과는 다른 의미로서 심실빈맥 종료 후 5분 이내에 심실빈맥이 다시 재개되는 경우를 의미한다.^{2, 3}

Electrical storm의 역학

   Electrical storm의 발생빈도는 정의에 따라 달라질 수 있으며, 대상 환자군의 특성에 따라 매우 다양한 분포를 보인다. 심근경색과 같은 구조적인 심질환이 있는 경우는 발생빈도가 증가하지만, 브루가다 증후군(Brugada syndrome)이나 긴 QT 증후군(long QT syndrome)과 같은 심장의 전기적 이상에 의한 경우에는 발생빈도가 비교적 낮다. 또한 ICD를 삽입한 적응증에 따라서도 달라지는데 한 연구 결과에 따르면 일차 예방 목적으로 ICD를 삽입한 환자의 경우 5%에서 electrical storm이 발생했지만, 이차 예방 목적으로 삽입 한 환자의 경우 28%에서 발생하였다.^{4, 5}
   통상적인 정의(24시간 내 2~3회 이상의 심실빈맥)에 따른 electrical storm의 경우 ICD를 삽입한 환자에서 1~3년 동안 추적관찰 시 10~25%의 비율로 발생하는 것으로 알려져 있다(Table 1). 대표적인 대규모 연구에서 electrical storm의 발생빈도를 살펴보면, ICD를 이차 예방으로 삽입한 457명의 환자를 31개월 동안 추적관찰한 AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator) 연구의 경우 20%에서 electrical storm이 발생하였으며, ICD 삽입 후 electrical storm 시작 시점은 평균 9.2±11.5개월이었다.⁶ 반면 심근경색 후 심부전이 발생한 719명의 환자를 21개월간 추적관찰한 MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) 연구의 경우 4%에서 electrical storm이 발생하였고, 평균 발생 시점은 ICD 삽입 후 11.1±9.4개월이었다.⁷
   Electrical storm의 예측인자로는 낮은 심실구혈률(상대위험률 2.2)과 65세 이상의 연령(상대위험률 2.2)이 보고되어 있으며, 안지오텐신 전환효소 억제제를 투여받은 환자에서 electrical storm의 발생이 보다 적게 발생되는 것(상대위험도 0.39)으로 알려져 있다. 심장초음파 검사 이외에 electrical storm의 발생을 예측할 수 있는 검사 결과로서 신호 평균 심전도에서 긴 LAS40, 낮은 RMS40과 연관이 있다는 보고도 있다.⁸

Electrical storm의 임상적 양상

   Electrical storm을 유발하는 심실부정맥의 성상에 따라 환자의 증상은 매우 다양하다. 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우 실신이나 전실신 등의 증상을 보일 수 있으며, 혈역학적으로 안정된 느린 심실빈맥의 경우 심계항진등의 가벼운 증상을 호소하거나 무증상인 경우도 있다. ICD를 삽입한 환자에서는 반복적인 ICD 전기충격으로 인하여 심한 증상을 호소하는 환자도 있으나 항빈맥 박동이나 무증상으로서 ICD 분석 시에 우연히 발견되는 경우도 있다.
   발생하는 심실부정맥의 종류로서는 단형심실빈맥이 86~97%로 가장 많이 차지하며, 다형심실빈맥이나 심실세동이 1~7%의 빈도를 보인다. Electrical storm을 일으키는 심실성 부정맥은 처음 발생한 부정맥의 종류와 연관이 있다. 즉 처음에 단형심실빈맥으로 발현된 경우는 electrical storm도 단형심실빈맥에 의하여 발생되는 경우가 많고, 심실세동으로 발현된 경우에는 심실세동에 의하여 발생되는 경우가 많다. 심실빈맥과 심실세동이 혼재되어 electrical storm을 유발하는 경우도 3~14%에서 관찰된다.⁹

Electrical storm의 진단

   ICD를 삽입한 환자에서 electrical strom이 유발하는 가장 큰 문제점은 이로 인한 입원빈도가 증가하고 삶의 질이 저하되는 부분이다. 특히 ICD에 의하여 제세동이 반복적으로 발생하는 환자의 경우 육체적, 정신적으로 심한 고통이 발생 할 수있다.
   ICD 삽입 환자에서 electrical storm이 사망률을 증가시키는지에 대해서는 상반된 보고들이 있다.¹⁰ SHILED 연구의 경우
1년 추적관찰 동안 electrical storm군에서 2.7%, isolated VT군에서 4.3%로 나타나 사망률에 유의한 차이를 보이지 않았지만,⁹ AVID 연구는 electrical storm이 동반된 환자에서 사망률의 비교위험도(상대위험도 2.4)가 높은 소견을 보였으며,⁶ MADIT II 연구는 electrical storm이 있는 환자에서 7.4배의 사망률 증가 소견을 보였다.⁷ 이러한 사망률의 증가는 두 연구 모두에서 electrical storm 발생 3개월 내에 두드러지게 나타났다.
   Electrical storm에 의하여 사망률이 증가하는 기전은 명확하지 않다. 기저 심질환이 악화되는 과정에서 electrical storm이 발생하고 사망률 증가와 연관되어 나타난다고 보는 견해도 있으며, 심실빈맥과 ICD 전기충격 자체가 사망률을 증가시킨다고 보는 의견도 있다. 후자의 경우 반복적인 심실빈맥/세동이 좌심실부전을 유발하고 ICD 전기충격 자체가 심근 손상과 연관있으며, neurohormonal cascade에 의하여 심부전을 유발한다는 연구 결과를 근거로 하고 있다.¹¹

Electrical storm의 치료

1. 유발요인의 조절

   Electrical storm이 발생한 환자에서는 가역적인 유발요인이 있는지 반드시 확인하여야 한다. 흔한 원인으로는 심부전의 악화, 심근허혈, 전해질 이상, 약물효과 등이 있으며 드물게는 알코올 섭취, 정신적인 스트레스가 유발요인으로 보고된 바도 있다. 대부분의 경우 유발요인이 명확하지 않은 경우가 많으나 가역적인 유발요인이 확인된 경우 먼저 이를 교정하도록 해야 한다.

2. 약물 치료

   여러 가지 항부정맥제 중에서 amiodarone과 베타차단제만이 electrical storm의 조절에 있어 입증된 효과를 보였다. Electrical storm에서 amiodarone 정주의 효과를 살펴본 한 연구에 따르면 고용량 amiodarone은 심실부정맥의 빈도를 88%에서 감소시켰다.¹² 베타차단제를 투여하거나 성상신경절(stellate ganglion)을 차단하여 교감신경계를 억제하는 경우 electrical storm의 빈도를 감소시킬 수 있으며, 통상적인 항부정맥제와 비교하여 보다 낮은 사망률을 보고하였다.¹³

3. 전극도자 절제술

   전극도자 절제술은 심실빈맥의 원인에 관계 없이 약제에 반응하지 않은 electrical storm의 치료에 있어 매우 중요한 부분을 차지하고 있다. 특히 심근경색 후 발생한 허혈성 심근증에서 경색 부위와 정상 심근의 경계 부위에 있는 perkinje 섬유 속에서 기인하는 심실조기박동에 의하여 유발되는 다형심실빈맥과 심실세동의 치료에 있어 매우 높은 효과를 보인다.¹⁵
   Electrical storm 환자에서 전극도자 절제술의 장기 임상 결과에 대한 연구들을 분석해 보면, 전극도자 절제술이 완전히 또는 부분적으로 성공한 환자군에서 실패한 환자군에 비하여 electrical storm의 재발빈도나 사망률이 현저하게 낮음을 볼 수 있다. 이 연구 결과를 보면 전극도자 절제술이 성공적으로 시행된 경우(시술 후 심실빈맥이 유도되지 않은 경우)에서도 상당수 환자에서 심실빈맥의 재발이 보고되었으나, electrical storm의 재발은 거의 없음을 볼 수 있다. 또한 비록 부분적으로 성공한 환자에서도 심실빈맥의 재발빈도는 높았으나 electrical storm의 발생은 감소하는 소견을 보였다.¹⁵
   최근 3차원 지도화요법을 이용한 electroanatomical mapping이 널리 사용됨에 따라 전극도자 절제술의 성공률이 개선되고 있으며, 최근 보고된 다기관 연구인 Euro-VT-study에서는 electrianatomical mapping과 irrigation catheter를 이용하여 81%의 시술 성공률을 보고하였다.¹⁶

결론

   Electrical storm은 ICD 삽입 환자가 증가하면서 빈도가 증가하고 있으며, 사망률의 증가뿐 아니라 많은 사회경제적인 부담을 유발하고 있다. Electrical storm의 치료를 위해서는 가역적인 유발요인에 대한 교정이 선행되어야 하며, 베타차단제를 포함한 약물 치료를 적극적으로 시행하여야 한다. 최근 3차원 지도화요법 등 시술 술기의 발달에 따라 전극도자 절제술의 치료효과가 향상되는 상황이며, 약물 치료로 조절되지 않는 electrical storm의 치료를 위하여 조기에 고려하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

References

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